oleh Diana Shick, direktur, konsultasi perawat
Banyak orang di industri kita yang mengenal peran manajemen kasus perawat dalam arena kompensasi pekerja, di mana mereka membantu karyawan yang cedera dan sakit serta mengawasi proses perawatan dan pemulihan. Namun, tahukah Anda bahwa perawat juga dapat memainkan peran penting dalam penyelesaian klaim pertanggungjawaban yang melibatkan penyakit atau cedera tubuh?
Dikenal sebagai konsultan perawat tanggung gugat, mereka menggunakan pengetahuan medis mereka untuk membantu klien dan para profesional klaim menguraikan catatan medis dan persyaratan, menilai rencana perawatan, mengurangi kerusakan, dan memfasilitasi resolusi yang tepat waktu dan tepat.
Mendukung penyelesaian yang adil
Konsultan perawat kami memiliki keahlian yang unik dalam mengevaluasi fakta-fakta medis yang terkait dengan tanggung gugat umum, cedera tubuh dan klaim kendaraan bermotor. Jenis klaim yang kami tinjau dapat mencakup pelanggan ritel yang terjatuh di dalam toko, konsumen yang menderita keracunan makanan akibat produk yang terkontaminasi, penumpang yang terjatuh di dalam bus karena kesalahan operator atau seseorang yang terluka di dalam lift atau eskalator karena kegagalan peralatan.
Mengidentifikasi secara akurat perawatan medis yang tepat terkait cedera dan penyakit dalam klaim pertanggungjawaban dapat menjadi pekerjaan yang rumit. Sifat dan penyebab cedera sangat bervariasi dari satu insiden ke insiden lainnya; beberapa klaim mencakup tumpukan (atau yang setara secara digital) rekam medis, tagihan, dan formulir yang harus ditinjau oleh ahli klaim sebagai bagian dari proses penyesuaian. Banyaknya dokumen dan terminologi medis yang samar-samar dapat menyulitkan klien dan pemeriksa untuk menentukan bagaimana kondisi yang sudah ada sebelumnya dan komorbiditas kronis lainnya berdampak pada perawatan yang terkait dengan cedera dan penyakit yang dimaksud.
Di situlah konsultan perawat tanggung gugat berperan. Kami bekerja bersama para pemeriksa dan pengacara, memberikan panduan ahli tentang klaim yang melibatkan riwayat medis yang sangat rumit. Kami meninjau dan menganalisis aspek medis dari klaim tanggung gugat, membantu memastikan penyelesaian yang adil bagi semua pihak.
Menentukan sifat dan penyebab cedera
Konsultan perawat membawa berbagai keahlian dan pengalaman klinis yang luas ke dalam ruang klaim pertanggungjawaban untuk mendasari evaluasi profesional mereka. Mereka mengenali ketidaksesuaian yang halus, perubahan kondisi dan kelalaian atau ketidakpatuhan dalam perawatan, dengan tujuan untuk membangun kronologi kerja dari penyakit atau cedera yang diderita oleh penggugat, riwayat medis dan perawatan terkait. Pelatihan mereka memungkinkan mereka untuk memberikan pendapat klinis, teori sebab akibat, rekomendasi untuk mengurangi kerusakan dan temuan investigasi yang berarti.
Melibatkan konsultan perawat dalam proses klaim pertanggungjawaban akan memberikan pemahaman yang komprehensif kepada pemeriksa, pihak yang bertanggung jawab, dan pemangku kepentingan lainnya tentang aspek medis dari klaim berdasarkan bukti yang diberikan. (Hal ini juga mengurangi penggunaan penasihat dokter dan jumlah waktu yang dihabiskan oleh paralegal firma pembela untuk menyiapkan jadwal perawatan, yang mengarah pada biaya klaim yang lebih rendah). Ketika pemeriksa memiliki pemahaman yang jelas dan menyeluruh tentang fakta-fakta medis dari kasus tersebut, mereka lebih siap untuk menegosiasikan penyelesaian klaim yang tepat dan tepat waktu.
Berikut ini adalah contoh dunia nyata dari nilai yang didapat dari memiliki konsultan perawat dalam proses klaim: Ketika seseorang yang mengunjungi sebuah bangunan yang diasuransikan oleh salah satu klien tanggung gugat kami menarik sebuah pintu, tiba-tiba gagang pintu tersebut terlepas dan mengenai lututnya. Ia menduga bahwa tubuhnya terpelintir secara tidak wajar selama kejadian tersebut dan cedera yang dialaminya memerlukan operasi lutut dan tulang belakang lumbal. Klaim awal untuk kerusakan yang ia tuntut adalah sebesar $2,5 juta.
Mengingat nilai klaim yang sangat tinggi dan dokumentasi medisnya yang rumit, tim tanggung gugat yang ditugaskan meminta bantuan dari salah satu konsultan perawat kami yang berbakat. Beliau meninjau riwayat medis lengkap penggugat dan, berdasarkan pedoman yang diterima dan modalitas yang disetujui secara medis, memisahkan perawatan yang secara kausal terkait dengan insiden pegangan pintu dari perawatan yang tidak terkait dan melebihi apa yang wajar dan lazim untuk cedera semacam itu. Pendapat profesionalnya membantu mengurangi kerugian klien secara signifikan dan memastikan bahwa penyelesaiannya sesuai dengan cedera yang terjadi di fasilitas klien.
Kapan harus melibatkan konsultan perawat pertanggungjawaban
Para profesional klaim pertanggungjawaban dapat memperoleh manfaat dengan meminta bantuan konsultan perawat untuk mendapatkan panduan ketika rincian medis dari suatu kasus berada di luar cakupan pengalaman atau keahlian mereka. Aspek-aspek cedera atau perawatan yang dapat memicu keterlibatan konsultan perawat antara lain:
- Hubungan sebab akibat yang meragukan antara cedera/insiden dan rencana perawatan.
- Pengaju klaim dengan riwayat cedera yang kompleks, kondisi medis yang sudah ada sebelumnya atau komorbiditas medis kronis.
- Perawatan yang tampaknya berlebihan untuk cedera yang terjadi, melibatkan operasi yang rumit atau di luar Pedoman Kecacatan Resmi (ODG).
- Total khusus medis (untuk biaya medis yang terkait dengan insiden) lebih tinggi dari yang diharapkan.
- Kehilangan waktu kerja yang berlebihan - dengan atau tanpa penetapan peringkat disabilitas keseluruhan (tingkat gangguan tubuh secara keseluruhan).
Meskipun sebagian besar klaim yang diterima Sedgwick sesuai dan disertai dengan dokumentasi yang sah, ada kalanya bukti medis tidak mendukung klaim tersebut. Dalam kasus-kasus seperti inilah pengetahuan dan keterampilan investigasi seorang konsultan perawat memberikan nilai terbesar.
Analisis program dengan jelas menunjukkan bahwa keterlibatan konsultan perawat menghasilkan biaya tanggung gugat yang jauh lebih rendah dan mendorong penyelesaian klaim yang adil. Manfaat melibatkan konsultan perawat dalam klaim tanggung jawab yang kompleks jauh lebih besar daripada biayanya.
> Pelajari lebih lanjut - baca tentang Sedgwick konsultasi perawat tanggung jawab praktik atau email [email protected] untuk mengetahui bagaimana tim kami dapat mendukung program klaim tanggung gugat Anda
Tags: Korban, Klaim, Klaim kecelakaan, Klaim kecelakaan, cedera, manajemen cedera, Kewajiban, Klaim kewajiban, klaim medis, kewajiban medis, perawat, konsultan perawat, perawat, penyelesaian, Pandangan terhadap merek, Pandangan terhadap orang